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发布机构: 峰峰矿区医疗保障局

名称: 关于印发《严厉打击欺诈骗保“清剿行动”自查阶段实施方案》的通知

文号:

主题分类: 其他

发布日期: 2020年05月19日

关于印发《严厉打击欺诈骗保“清剿行动”自查阶段实施方案》的通知

 

   

 

       峰峰矿区医疗保障局

 

 

峰医保发〔2019〕7

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峰峰矿区医疗保障局

关于印发《严厉打击欺诈骗保“清剿行动”自查阶段实施方案》的通知

 

各定点医疗机构、定点零售药店及门诊:

现将《严厉打击欺诈骗保“清剿行动”自查阶段实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

                         峰峰矿区医疗保障局

                             2019年521 

 

 

 

峰峰矿区医疗保障局

严厉打击欺诈骗保“清剿行动”

自查阶段实施方案

 

为巩固打击欺诈骗保高压态势,切实维护基金安全运行,根据《邯郸市严厉打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动方案》(邯医保发〔2019〕4号),现制定严厉打击欺诈骗保“清剿行动”自查阶段实施方案。

一、任务目标

自即日起至6月底前,集中力量、集中时间全面检查定点医药机构自查自纠情况,逐一排查辖区内定点医药机构是否存在违法违规行为,重点检查自查阶段问题“零报告”的定点医药机构。要认真梳理汇总前期检查中发现的疑点线索和违规问题,对整改情况进行追踪督导,对检查发现的欺诈骗保行为出重拳、下狠手,形成有效震慑,为全面完成“清剿行动”夯实工作基础。

二、检查范围及方法步骤

对全区所有定点医药机构2017年、2018年医保基金使用情况进行全面检查。

(一)自查。制定工作计划,明确责任分工,调配精兵强将,严格检查分组,确保整个检查工作既深入透彻,又公平公正。要建立自查台账,将所属定点医药机构自查情况明细汇总,将检查发现违法违规问题及依法依规处理情况形成一览表,以情况报告形式于每月底前分两次上报市局。

(二)直查和巡查。参照市里各科室组成检查组,市局将组成若干个直查组和巡查组(具体分组名单另行下发),分片对二级(含二级)以上公立医疗机构开展直查,并对各县(市、区)局自查情况进行巡查。

三、重点检查内容

(一)对二级以上医院(含二级)检查重点

采取抽查进销存、项目比对、物价收费、审核病历等方式进行。

1.核查“进、销、存”是否一致,是否存在串换药品的问题,是否存在过度检查、虚假检查等问题。

2.调取项目比对情况。核查是否存在串换诊疗、一次性材料等问题。

3.调取收费套餐设置情况。核查是否存在不合理打包收费等问题。

4.调取手术收费价格情况。核查手术是否严格执行价格政策,是否存在分解收费、违规收费等问题。

5.调取床位周转率。核查床位费收费是否合理,护理费级别是否相符等问题。

6.对群众投诉举报问题开展深入调查。针对举报线索做到有针对性核查。

(二)对一级以下医院(含一级)检查重点

采取抽查审核病例、调取分析数据、现场核查核对、调查走访等方式进行。

1.调阅医保基金结算数据。分析可疑情况。通过调阅医保结算费用明细、医保定点医药机构操作系统数据库、出入院患者基本信息进行大数据分析、比对,筛选疑点问题进行重点核查。

2.调取信息管理系统数据。分析住院人次和费用信息,计算占床率,查看病人预交金情况,核对药品、耗材、试剂“进、销、存”情况,调取随货同行单和医保结算数据进行比对核查。

3.现场查看大型医疗设备使用情况及记录。核查放射、超声、化验等检查操作系统数据与医保结算数据、病历报告数据进行比对核查。

4.调阅审核可疑病历。重点查看同一人多次住院病历和同一天住院较多人员病历,对住院较多人员的一天所有住院病人理疗或监测项目与医务人员或医疗设备情况进行比对,对病历中的病史记录和用药、检查、治疗医嘱及中药处方、报告单的真实性、合理合规性开展研判。

5.回访参保人,约谈医保定点医药机构人员。调查核实有关情况。

6.调取医护人员资质及注册地。查有无超范围执业的问题;查医疗仪器资质是否齐全,操作人员是否具备资质。

7.对群众投诉举报问题开展深入调查,针对举报线索做到有针对性核查。

(三)对定点零售药店及门诊检查重点

1.调阅医保定点零售药店及门诊医保基金结算数据,分析可疑情况。通过大金额个人消费记录,比对、筛选疑点问题进行重点核查。

2.现场核对医保数据库与内网销售库数据是否相符。

3.现场核查是否存在在经营场所(包括货架、柜台内)有假冒伪劣药品或有药准(健、消、械)字以外的商品。

四、工作要求

(一)严格稽查制度。严格执行药品耗材的财务管理制度,检查公立医疗机构一次性耗材的“进、销、存”,从源头上制止耗材使用的虚假行为;要严格执行物价管理制度,通过项目和价格比对发现违法政策的问题;要严格检查私立医院财务制定运行情况,按照定点审批要求,建立健全规范的定点医疗机构财务管理制度,坚决做到财务制度不健全不开网,从财务管理上杜绝欺诈骗保问题的隐患。充分发挥数据支撑作用,深入挖掘和分析定点医药机构存在的倾向性问题,通过现场稽查进一步固定证据,明确性质,依法依规处置。

(二)严格处理标准。自查阶段发现的问题,坚决做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,既要明确定性,又要拿出严肃的违规扣款和处罚意见。对自查自纠时主动上报问题、主动退回违规医保基金的,按照定点协议最低限处理。对自查自纠“零问题”的定点医药机构,一经查实,按照协议最高限处理。

(三)严肃工作纪律。此次行动中,要严格遵守法律法规,坚持依法行政;要严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等,不得因检查影响定点医药机构的正常经营秩序。发现工作人员有通风报信、内外勾结、包庇隐瞒,与定点医药机构联合欺诈骗保及不廉洁行为的,一经查实,严肃追责问责,涉嫌违法违纪的要及时移交纪检监察部门处理,决不姑息。